附表14
批准文号 字( )第 号
医疗机构校验申请书
申请单位 (章)
法定代表人
(主要负责人) (章)
登 记 号 (医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
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表1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、表2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表2 服务对象 填写要求同4。
6、表2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
8、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9、表3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、表4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备逐项填写。
11、表5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数
出院人数
12、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、表5 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、表5 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式： 平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
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附表142 医 疗 机 构 简 况
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 ( ) 隶属关系 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 ( ) 主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 备注
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附表14-4-1
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附表14-4-1
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附表14-5
仪器设备情况
附表14-6
上一年度业务工作概况
附表14-8
校 验 结 论 登 记 事 项
附表14-8
核 准 校 验 事 项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)
地址： 邮编：□□□□□□ - 10 -
附表14-8
医疗机构校检归档、公告情况
发证人签字： 日期： 年 月 日 领证人签字： 日期： 年 月 日